ACEI（普利类）降压药的合理应用，需要掌握这些！（附9种药物介绍）
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）是通过竞争性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来，大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。
用药原则
适应症
适合于1、2、3级高血压，虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异，选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。
ACEI主要适用于下列高血压患者：
（1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI通过降低心室前、后负荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能。
（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可减轻心脏后负荷，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。临床研究显示，ACEI能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。
（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展。
（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者：ACEI能够延缓动脉粥样硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集。
禁忌症
ACEI具有良好的耐受性，但仍可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下：
（1）绝对禁忌证：
①妊娠：ACEI可影响胚胎发育，育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用ACEI；
②血管神性水肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用ACEI；
③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；
④高钾血症（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。
（2）相对禁忌证：
①血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）；
②高钾血症（＞5.5mmol/L）；
③有症状的低血压（＜90mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者；
④有妊娠可能的女性；
⑤左室流出道梗阻的患者。
临床用药注意事项
（1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥300mg时）、激素等。
（2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率（eGFR）。由小剂量开始给药，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR。若发现血钾水平升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
（3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
（4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止ACEI与ARB联合使用。
单药应用与联合治疗方案推荐
（1）ACEI通过抑制ACE阻断RAAS发挥降压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
（2）ACEI对糖脂代谢无不良影响，临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。
（3）联合降压治疗可发挥协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。
我国主要推荐应用的以ACEI为基础的优化联合治疗方案包括：
①ACEI＋噻嗪类利尿剂：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应；联用ACEI可抑制RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。
②ACEI＋钙通道阻滞剂（CCB）：CCB可直接扩张动脉，并可反射性引起RAAS激活增加，联用ACEI可扩张动脉及静脉，并抑制RAAS作用，ACEI还可抵消CCB所产生的踝部水肿。
ACEI 可以用于各类高血压患者（除非有禁忌证）（Ⅰ B）
对合并糖尿病、有微量白蛋白尿及蛋白尿或伴有CKD 3期[eGFR＞30 ml（/ min•1.73m2）]的高血压患者优先推荐使用ACEI（Ⅰ A）
对于心脏收缩功能不全的高血压患者，在血压允许的情况下，推荐使用ACEI（Ⅰ A）
对于射血分数保留的心脏舒张功能不全的高血压患者，推荐使用ACEI（Ⅱa C）
ACEI 可用于存在新发或再发心房颤动风险的患者（Ⅱa C）
ACEI ＋ ARB 用于高血压合并CKD 的患者可以带来获益，但是高钾血症等风险高，使用时需注意（Ⅱb A）
常用ACEI的单药应用
ACEI类药物介绍
☑ 英文药名 （商品名）：Captopril （开博通，凯宝压苧）
☑ 适应症与用法用量：高血压（12.5～50 mg，bid～tid）
☑ 主要不良反应：血钾水平升高、低血压、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：＞ 95%的药物经肾脏排泄，其中40%～50%以原型药排泄
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：宜餐前1小时服用，避免突然停药
注：* ：此处特殊人群主要指妊娠期女性，并采用妊娠期用药FDA 五级分类法分类；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CYP ：细胞色素P450
☑ 英文药名（商品名）：Enalapril（悦宁定，依苏）
☑ 适应症与用法用量：原发性高血压（5～20 mg，qd～tid）
☑ 主要不良反应：血钾水平升高、头晕
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：主要经肝脏水解代谢，94%以前药和活性代谢物经尿液和粪便排泄
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB联用相关不良反应增加
☑ 备注：口服给药后转化为依那普利拉而具有活性
☑ 英文药名（商品名）：Benazepril（洛汀新，信达怡）
☑ 适应症与用法用量：各期高血压（10～20 mg，qd）
☑ 主要不良反应：头痛、头晕
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C（ 妊娠初期），D（ 妊娠中晚期）
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏水解代谢为活性产物后发挥作用，其活性代谢产物主要经肾脏和胆汁排泄，主要通过尿液排出体外，11%～12% 通过粪排出体外
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB联用相关不良反应增加
☑ 备注：口服给药后转化为活性产物贝那普利拉而具有活性，服药期间避免补钾
☑ 英文药名（商品名）：Imidapril（达爽）
☑ 适应症与用法用量：原发性高血压、肾实质病变所致的继发性高血压（2.5～10 mg，qd）
☑ 主要不良反应：咳嗽、胃部不适
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：D
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏代谢为活性产物后发挥药效，原型药和代谢产物经肾脏和胆汁排泄
☑ 药物相互作用：降低阿司匹林抗血小板活性，与双氯芬酸联用可导致肾功能不全， 升高血压；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：首次给药宜睡眠
☑ 英文药名（商品名）：Lisinopril（益迈欧，易集康，帝益洛）
☑ 适应症与用法用量：高血压（起始剂量为2.5～5 mg， 有效维持剂量为10～20 mg，qd）
☑ 主要不良反应：低血压、头晕、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C（ 妊娠3 周），D（ 妊娠6周）
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：100%以原型药经肾脏排泄
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：应用利尿剂的患者应在给予赖诺普利前停用利尿剂2～3天
☑ 英文药名（商品名）：Perindopril（雅施达）
☑ 适应症与用法用量：高血压（4～8 mg，qd）
☑ 主要不良反应：血钾水平升高、头痛、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：D
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：主要经肝脏代谢，4%～12% 剂量的药物原型未改变，原型药和代谢物主要经肾脏和粪便排泄
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：口服给药后转化为活性产物培哚普利特，食物会减少该转化，故宜饭前服用
☑ 英文药名（商品名）：Ramipril（瑞素坦，瑞泰）
☑ 适应症与用法用量：原发性高血压（1.25～10mg，qd）
☑ 主要不良反应：低血压、头痛、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C（妊娠早期），D（妊娠中晚期）
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：原型药几乎全部在肝脏代谢为活性产物，40%经粪便排泄，60% 经肾脏排出，原型药仅占不足2%
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：口服给药后转变为有活性的雷米普利拉，开始治疗时可能会出现血压骤降，首次给药最好在睡前
☑ 英文药名（商品名）：Trandolapril（泉多普利）
☑ 适应症与用法用量：高血压（1～2 mg，qd）
☑ 主要不良反应：血钾水平升高、低血压、头晕、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：D
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：肝脏代谢为活性产物，66% 经粪便排泄，33%经肾脏排泄
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：开始治疗时可能会出现血压骤降，首次给药最好在睡前
☑ 英文药名（商品名）：Fosinopril（蒙诺）
☑ 适应症与用法用量：高血压（10～40 mg，qd）
☑ 主要不良反应：头晕、咳嗽
☑ 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄者禁用
☑ 特殊人群*：C（妊娠3周），D（妊娠6周）
☑ 代谢方式、代谢酶与排泄途径：在肝脏和肠黏膜中代谢为活性产物，可通过肝肾两种途径消除
☑ 药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ARB 联用相关不良反应增加
☑ 备注：开始治疗时可能会出现血压骤降，首次给药最好在睡前；已接受利尿剂治疗的患者，尽可能在使用福辛普利治疗前几天停止使用
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
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